腎上腺皮質(zhì)癌

異位 ACTH 綜合征

尿 17-羥、尿 17-酮

↑

↑

↑↑

↑↑↑

血、尿皮質(zhì)醇

↑

↑

↑↑

↑↑↑

血 ACTH

↑/正常

↓

↓

↑↑

大劑量地塞米松抑

制試驗(yàn)

多數(shù)能被抑制

不能被抑制

不能被抑制

多數(shù)不能被抑制

根據(jù)本病例的病例特點(diǎn)，可以診斷為異位 ACTH 綜合征。

也可根據(jù)以上兩個表格，可以先排除單純性肥胖，大劑量地塞米松試驗(yàn)不可抑制，可排除垂

體 Cushing 病，血 ACTH 升高可排除腎上腺皮質(zhì)腺瘤、腎上腺皮質(zhì)癌。

82.女性，57 歲，因腸壞死部分小腸切除、腸吻合術(shù)，術(shù)后腹腔感染，已高熱 3 日，訴憋氣明顯。查體：呼吸 32 次/分，鼻翼煽動，發(fā)鉗，雙肺低可聞及少許細(xì)小濕性啰音，心率120 次/分，動脈血?dú)饨Y(jié)果：pH7.48，PaO248mmHg,PaCO225mmHg，最可能的診斷是

A． 急性呼吸窘迫綜合征

B． 支氣管哮喘急性發(fā)作

C． 急性左心衰竭

D． 自發(fā)性氣胸

E． 大葉性肺炎

答案：A

該病例的特點(diǎn)是中年女性，急性起病，手術(shù)后繼發(fā)腹腔感染，有呼吸困難，呼吸加快，雙肺底可聞及少許的細(xì)小濕羅音，發(fā)紺，血?dú)夥治鲲@示 PH 升高，PaO2降低,PaCO2降低。符合急性呼吸窘迫綜合征的表現(xiàn)。答案選 A。

B．支氣管哮喘急性發(fā)作患者表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作喘息、氣急、胸悶或咳嗽，多與接觸變應(yīng)原、冷空氣、物理、化學(xué)性刺激以及病毒性上呼吸道感染、運(yùn)動等有關(guān)。發(fā)作時(shí)在雙肺可聞及散在或彌漫性，以呼氣相為主的哮鳴音，呼氣相延長。

C．急性左心衰竭患者有器質(zhì)性心臟病病史，臨床表現(xiàn)為臥位時(shí)呼吸困難加重，咳粉紅色泡

沫痰，肺底有濕羅音，心臟聽診可聞及心尖部第一心音減弱，有奔馬律，肺動脈瓣第二心有

亢進(jìn)�；颊邔�(qiáng)心、利尿的效果較好。

D.自發(fā)性氣胸患者起病前有持重物、屏氣、劇烈體力活動等誘因，主要表現(xiàn)為患者突感一側(cè)

胸痛，針刺樣或刀割樣，持續(xù)短暫，繼之胸悶和呼吸困難，體查可見氣管偏向健側(cè)，患側(cè)胸

部呼吸運(yùn)動及語顫減弱，叩診過清音或鼓音，心或肝濁音界縮小或消失，聽診呼吸音減弱或

消失。X 線可見外凸弧形的細(xì)線條形陰影，線外透亮度增高，無肺紋理，線內(nèi)為壓縮的肺組織。

E．大葉性肺炎有受涼、勞累或淋雨等誘因，起病急驟，常以高熱、惡寒開始，繼而出現(xiàn)胸

痛、咳嗽、咳鐵銹色痰，呼吸困難，并有肺實(shí)變體征及外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高等。

83.女性，23 歲、發(fā)熱、干咳、乏力伴夜間盜汗和體重下降 3 周，咯血 2 天。查體：T38.5℃，右上肺觸覺語顫增強(qiáng)，叩診濁音。PPD：硬結(jié) 20 ㎜，表面有水泡。胸部 X 線片于右上肺可見高密度影，濃淡不均，最可能的診斷是

A． 右上肺癌

B． 右上肺結(jié)核

C． 右上大葉性肺炎

D． 右上支氣管擴(kuò)張

E． 右上間質(zhì)性肺炎

答案：B

該病例為青年女性，急性起病，發(fā)熱、干咳、乏力伴夜間盜汗和體重下降 3 周，咯血 2 天，

查體見體溫升高，右上肺語顫增強(qiáng)，叩診濁音。PPD 為強(qiáng)陽性。胸部 X 線可見右上肺高密度影�？稍\斷為右上肺結(jié)核，選擇 B。

A.肺癌的特點(diǎn)是中老年男性，慢性病程，有吸煙史，有咳嗽、痰中帶血絲，呼吸困難和氣促，

低熱，惡液質(zhì)，聲音嘶啞等，PPD 為陰性。該病例可排除。

C.大葉性肺炎有受涼、勞累或淋雨等誘因，起病急驟，常以高熱、惡寒開始，繼而出現(xiàn)胸痛、

咳嗽、咳鐵銹色痰，呼吸困難，并有肺實(shí)變體征及外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高等。PPD 陰性可鑒別，本病例可排除。

D. 支氣管擴(kuò)張臨床表現(xiàn)主要為慢性咳嗽、咳大量膿痰和 （或）反復(fù)咯血。PPD 陰性，可排除。

E．間質(zhì)性肺炎常有職業(yè)性接觸粉塵史，以活動性呼吸困難、X 線胸片示彌漫陰影、限制性

通氣障礙、彌散功能降低和低氧血癥為臨床表現(xiàn)。繼發(fā)感染時(shí)可有黏液濃痰，伴明顯消瘦、

乏力、厭食、四肢關(guān)節(jié)痛等全身癥狀。PPD 陰性，可排除。

84.

男性，64 歲，反復(fù)咳嗽、咯痰、痰中帶血 1 個月。WBC12.6×10/L，胸部 X 線片右肺

門腫塊影，伴遠(yuǎn)端大片陰影，抗生素治療 1 周陰影吸收不明顯，為盡快明確診斷首選的檢查是

A． 痰找瘤細(xì)胞

B． 磁共振檢查

C． 纖維支氣管鏡

D． 胸部 CT

E． 開胸肺活檢

答案：C

該病例特點(diǎn)為老年男性，反復(fù)咳嗽、咯痰、痰中帶血，胸部 X 線片右肺門腫塊影，伴遠(yuǎn)端大片陰影，抗生素治療 1 周陰影吸收不明顯，初步考慮為肺癌。纖維支氣管鏡檢查對中心型肺癌診斷的陽性率較高， 可在支氣管腔內(nèi)直接看到腫瘤， 并可采取小塊組織(或穿刺病變組織)作病理切片檢查，亦可經(jīng)支氣管刷取腫瘤表面組織或吸取支氣管內(nèi)分泌物進(jìn)行細(xì)胞學(xué)檢查纖維支氣管鏡是確診肺癌的首選檢查。

85.男性，68 歲，活動時(shí)心前區(qū)不適 3 年，每日 1~2 次，上三層樓或快步行走時(shí)出現(xiàn)胸痛，

近 2 周發(fā)作次數(shù)增加，輕微活動也能誘發(fā)，發(fā)作時(shí)曾經(jīng)行心電圖檢查提示一過性胸前導(dǎo)聯(lián)

ST 段壓低，多次查心肌酶正常，診斷為

A． 穩(wěn)定性心絞痛

B． 不穩(wěn)定性心絞痛

C． 非 ST 段抬高心肌梗死

D． 變異性心絞痛

E． 肺栓塞

答案：B

本病例的特點(diǎn)是老年男性，慢性病程，逐漸加重。癥狀主要是活動時(shí)胸痛，近 2 周加重， 輕